Înregistrați-vă în 2 minute
Care este numele persoanei pe care o înregistrați?
Titlu
Selectați
Domnul
Domnișoara
Doamna
Dna
Master
Mx
Dr.
Vă rugăm să selectați titlul lor
Prenume
Vă rugăm să introduceți prenumele lor
Al doilea nume(e)
Opțional
Numele de familie
Vă rugăm să introduceți numele lor de familie
Și-au schimbat recent numele de familie
Numele de familie anterior
Opțional
Vă rugăm să introduceți numele dvs. de familie anterior
Care sunt datele dumneavoastră?
Nume și prenume
Număr de telefon
Care este relația dumneavoastră cu persoana pe care o înregistrați?
De exemplu, părinte.
Relația
Vă rugăm să introduceți relația dvs. cu persoana respectivă
OK
apăsați
Enter ↵
Cum îl putem contacta
pe solicitant
?
Adresa de e-mail
Vă rugăm să introduceți o adresă de e-mail validă
Număr de telefon
Vă recomandăm să folosiți numărul lor de telefon mobil.
Vă rugăm să introduceți un număr de telefon valid
Vom folosi aceste detalii pentru a le actualiza cu privire la statutul cererii dumneavoastră.
OK
apăsați
Enter ↵
Care este adresa
solicitantului
?
Căutați adresa dumneavoastră...
Vă rugăm să selectați o adresă
Adresa
Vă rugăm să introduceți adresa dvs.
Oraș sau localitate
Vă rugăm să introduceți un oraș sau o localitate
Cod poștal
Vă rugăm să introduceți un cod poștal
Introduceți manual adresa
Nu am o adresă în Marea Britanie
OK
apăsați
Enter ↵
Care este sexul
solicitantului
, așa cum este înregistrat în dosarul NHS?
Femeie
Intersex
Masculin
Nespecificat sau cunoscut
Vă rugăm să selectați unul
OK
apăsați
Enter ↵
Care este grupul etnic al
solicitantului
?
Asiatic sau britanic asiatic
Indian
Pakistanez
Bangladesh
Chineză
Orice altă origine asiatică
Negru african, negru britanic sau caraibian
African
Caraibe
Orice altă origine neagră, africană sau caraibiană
Grupuri etnice mixte sau multiple
Alb și negru din Caraibe
Alb și negru african
Alb și asiatic
Orice altă origine etnică mixtă sau multiplă
Alb
Engleză, galeză, scoțiană, nord-irlandeză sau britanică
Irlandezii
Țigan sau călător irlandez
Orice alt fundal alb
Un alt grup etnic
Arabii
Orice alt grup etnic
sau
Prefer să nu spun
Vă rugăm să selectați unul
OK
apăsați
Enter ↵
Care este data de naștere a
solicitantului
?
De exemplu, 15 3 1984.
Ziua
Luna
Anul
Vă rugăm să introduceți o dată de naștere validă ca DD MM AAAA
Detalii despre părinte sau tutore
Persoanele cu vârsta sub 16 ani trebuie să fie înregistrate de un părinte sau de un tutore legal care este, de asemenea, înregistrat la cabinet.
Nume și prenume
Vă rugăm să introduceți numele complet al unui părinte sau al unui tutore
Caracterele chinezești nu sunt permise
Număr de telefon
Vă rugăm să introduceți un număr de telefon valid pentru un părinte sau tutore
Caracterele chinezești nu sunt permise
OK
apăsați
Enter ↵
Solicitantul
a mai fost înregistrat la un medic de familie?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
S-a schimbat adresa de domiciliu a
solicitantului
de când a fost înregistrat ultima dată?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
Care a fost codul lor poștal anterior?
Acesta va fi codul poștal pe care l-ați folosit la cabinetul dumneavoastră de medicină de familie anterior.
Cod poștal
Vă rugăm să introduceți un cod poștal valid
Solicitantul
a fost vreodată înregistrat la un medic de familie din cadrul forțelor armate?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
OK
apăsați
Enter ↵
Solicitantul
s-a mutat recent din străinătate?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
Unde s-a născut
solicitantul
?
Anglia
Țara Galilor
Scoția
Irlanda de Nord
Insula Man
sau
Niciuna dintre cele de mai sus
Vă rugăm să selectați unul
Introduceți detalii despre locul de naștere al
solicitantului
Țara de naștere
Vă rugăm să introduceți o țară de naștere
Locul nașterii
Acesta poate fi orașul, localitatea sau altă locație în care s-au născut.
Vă rugăm să introduceți un loc de naștere
Când a intrat
solicitantul
în Regatul Unit?
De exemplu, 09 10 2021.
Ziua
Luna
Anul
Vă rugăm să introduceți o dată validă
Solicitantul
s-a mutat în Marea Britanie din UE, SEE sau Elveția?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
Solicitantul
deține vreunul dintre aceste documente?
Cardul european de asigurări de sănătate (CEASS)
Formular S1
Nu am niciunul dintre aceste documente
Vă rugăm să selectați unul
Datele cardului european de asigurări de sănătate
Nume și prenume
Vă rugăm să introduceți un nume complet fără caractere speciale
Data nașterii
De exemplu, 15 3 1997.
Ziua
Luna
Anul
Vă rugăm să introduceți o dată validă
Codul țării
Vă rugăm să introduceți codul de țară EHIC
Numărul de identificare personală
Vă rugăm să introduceți numărul personal de identificare EHIC
Numărul de identificare al cardului
Vă rugăm să introduceți numărul de identificare EHIC al cardului
Numărul de identificare al instituției
Vă rugăm să introduceți numărul de identificare EHIC al instituției
Data expirării
De exemplu, 20 4 2030.
Ziua
Luna
Anul
Vă rugăm să introduceți o dată de expirare validă
Solicitantul
are nevoie de un interpret pentru întâlnirile sale?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
Care este limba preferată a
solicitantului
?
Limba
Vă rugăm să introduceți o limbă
Solicitantul
a locuit vreodată la o adresă anterioară din Regatul Unit?
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
Care a fost adresa anterioară a
solicitantului
în Regatul Unit?
Găsiți adresa
solicitantului
Vă rugăm să introduceți o adresă
Adresa
Vă rugăm să introduceți adresa dvs.
Oraș sau localitate
Vă rugăm să introduceți un oraș sau o localitate
Cod poștal
Vă rugăm să introduceți un cod poștal
OK
apăsați
Enter ↵
Sunt pe orice medicamente repetate?
Da
Nu
Prefer să nu spun
Vă rugăm să selectați unul
Au o persoană de contact în caz de urgență?
Acesta poate fi un membru al familiei, un prieten sau un lucrător de sprijin.
Da
Nu
Vă rugăm să selectați unul
Care sunt detaliile persoanei de contact în caz de urgență?
Nume și prenume
Vă rugăm să introduceți numele lor complet
Relația cu dumneavoastră
Vă rugăm să introduceți relația lor cu dumneavoastră
Această persoană este ruda mea cea mai apropiată
Număr de telefon de contact
Vă rugăm să introduceți numărul lor de telefon de contact
OK
apăsați
Enter ↵
În cele din urmă, vă rugăm să confirmați că datele
solicitantului
sunt corecte
Detalii personale
Adresa de e-mail
Editați
Număr de telefon
Editați
Sex
Editați
Etnicitate
,
Editați
Data nașterii
--
/
--
/
----
Editați
Vă rugăm să rețineți
Nu putem oferi vizite la domiciliu la adresa dumneavoastră. Dacă sunteți în principal imobilizat la domiciliu sau dacă aveți nevoie de vizite la domiciliu, serviciul nostru nu va fi potrivit. Este posibil să fie nevoie să vă deplasați la St George's Road Surgery din Coventry pentru a avea acces la unele servicii.
Sunteți eligibil pentru a vă înregistra
Vă rugăm să rețineți că nu putem oferi vizite la domiciliu la adresa dumneavoastră. Dacă sunteți în principal imobilizat la domiciliu sau dacă aveți nevoie de vizite la domiciliu, serviciul nostru nu va fi potrivit. Este posibil să fie nevoie să vă deplasați la St George's Road Surgery din Coventry pentru a avea acces la unele servicii.
Solicitantul
este eligibil pentru a se înregistra
Așteptăm cu nerăbdare să devenim cabinetul de medicină de familie NHS înregistrat al
solicitantului
.
Înțeleg că, prin înregistrare, schimb cabinetul de medicină de familie NHS al
solicitantului
.
Sunt de acord cu utilizarea datelor mele de contact de către St George's Road Surgery pentru a trimite mesaje text sau e-mailuri despre cercetare și alte servicii de sănătate.
Doresc ca informațiile importante din dosarul meu de la medicul de familie să fie puse la dispoziția altor profesioniști din domeniul sănătății și al îngrijirii și îmi dau permisiunea de a partaja un Summary Care Record.
Aflați mai multe
Doresc să includ informații suplimentare în Dosarul meu de îngrijire sumar, inclusiv istoricul medical semnificativ, imunizările, detaliile privind îngrijitorul și preferințele de contact.
Aflați mai multe
Vă mulțumim că v-ați înregistrat la Centrul Medical Carrfield.
Datele dumneavoastră au fost primite.
Oops! Ceva nu a mers bine în timpul trimiterii formularului.
Traduceți formularul
